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Cos'è la sindrome r (20)?

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La sindrome da epilessia del cromosoma ad anello 20, nota anche come sindrome r (20), è una rara anomalia cromosomica risultante da una rottura su ciascun braccio del cromosoma 20 con conseguente formazione di anello. Nella sindrome r (20), il breakpoint della maggior parte dei pazienti è nella regione p13q13.33 del cromosoma 20. Si riconoscono due forme distinte, la sindrome epilettica del cromosoma 20 ad anello a mosaico e non a mosaico. Questa sindrome è caratterizzata da epilessia intrattabile dal punto di vista medico, convulsioni notturne sottili, problemi comportamentali e lieve menomazione mentale. A differenza di altre aberrazioni cromosomiche, il dismorfismo (malformazione congenita maggiore o minore) è raramente segnalato.

Questa sindrome è senza dubbio una condizione sottodiagnosticata. Il Dr. Borgaonkar ei suoi colleghi della Johns Hopkins University hanno riferito per la prima volta di 3 pazienti con sindrome del cromosoma ad anello 20 nel 1976. Da allora, solo 60 casi di r (20) sono stati riportati in letteratura. Ad oggi non ci sono ancora dati pubblicati sull'incidenza e la prevalenza di questa sindrome. Questo disturbo sembra essere panetnico e non specifico di genere. Casi di questa sindrome sono stati segnalati da molte diverse parti del mondo che coinvolgono diverse etnie. Quasi tutti i casi segnalati sono sporadici senza storia familiare. Tuttavia, con un cariotipo cromosomico citogenetico più diffuso nei casi non eziologici di epilessia, saranno indubbiamente riconosciuti più casi di r (20). (1,2,3)

Epilessia

L'epilessia è una caratteristica costante di questa sindrome e in molti casi è intrattabile e resistente ai farmaci. La frequenza delle crisi dipende dalla percentuale di mosaicismo con quasi 100% occorrenza nella forma non a mosaico. Le crisi epilettiche sono di tipo parziale complesso e riportate come episodi di paura improvvisa, alterata consapevolezza con lo sguardo fisso, automatismi orali, comportamento automatico non specificato, sintomi motori focali e / o rotazione della testa. Sono stati osservati sottili cambiamenti comportamentali notturni come stretching, sfregamento e rotazione che assomigliano al normale comportamento di eccitazione. Inoltre, vengono segnalate anche crisi convulsive notturne sottili (SNS) e convulsioni notturne del lobo frontale (SNFLS). Le convulsioni sono spesso difficili da controllare con i farmaci antiepilettici. 45, 6, 78 Le convulsioni notturne sono un evento frequente in questa sindrome. Le convulsioni possono spesso essere di lunga durata con intensità crescente e decrescente. Raramente si osservano convulsioni tonico-cloniche secondarie generalizzate.

Elettroencefalografia (EEG)

Le caratteristiche elettroencefalografiche (EEG) dei casi di sindrome r (20) descritti nella letteratura medica possono mostrare frequenti raffiche di onde theta dai contorni netti e corse prolungate di rallentamento frontale ad alta tensione, mescolate a picchi frontali o onde taglienti. I pattern EEG nella sindrome r (20) sono stati delineati come stato epilettico non convulsivo. Questi modelli caratteristici possono essere combinati con grandi porzioni di normale attività EEG apparente (9, 10). Esecuzioni prolungate di complessi interictali bifrontali a onde acute e lente sono osservate nelle registrazioni del sonno prolungato e possono rappresentare un pattern EEG patognomonico (11).

Cognizione e comportamento

La cognizione è generalmente normale prima dell'inizio dell'epilessia, ma esiste la possibilità di un danno mentale se le crisi sono frequenti e persistenti. Gli individui possono avere una cognizione normale nonostante periodi di epilessia scarsamente controllata e altri possono avere profonde difficoltà di apprendimento e richiedono aiuto con tutti gli aspetti della vita quotidiana. I problemi comportamentali possono variare da minori difficoltà di concentrazione e attenzione con alti livelli di attività a problemi profondi. Molti dei bambini riportati nella letteratura medica sono stati descritti per avere periodi di comportamento molto difficile spesso associati a uno scarso controllo delle crisi. Il comportamento e le difficoltà cognitive variano nel tempo e possono peggiorare con l'aumentare delle convulsioni. Tuttavia, il bambino può riguadagnare queste capacità perse con un migliore controllo delle crisi. .12

Caratteristiche

Le malformazioni maggiori e minori, inclusi i dismorfismi facciali, sono lievi o assenti nella forma a mosaico. I pazienti con anello 20 non a mosaico hanno spesso caratteristiche dismorfiche e bassa statura. Al contrario, i pazienti con la forma a mosaico più comune appaiono fisicamente normali. Questa mancanza di caratteristiche dismorfiche nella sindrome dell'anello di mosaico 20 e l'omissione del test cromosomico nei pazienti porta a una diagnosi ritardata (13). Rari casi di sindrome mosaico r (20) con caratteristiche dismorfiche pubblicati in letteratura consistevano in microcefalia (la circonferenza della testa è più piccola del normale perché il cervello non si è sviluppato correttamente o ha smesso di crescere), plagiocefalia (cranio deformato), malocclusioni dentali (disallineamento dei denti e / o errato rapporto tra i denti delle due arcate dentarie), micrognazia (è una piccolezza anormale della mascella inferiore), orecchie a forma di cavolfiore e lineamenti del viso grossolani con palpebre oblique (obliquamente verso il basso e verso l'esterno). 1415

La sindrome da epilessia del cromosoma ad anello 20 viene spesso diagnosticata come disturbo da epilessia del lobo frontale parziale idiopatico / criptogenico (nessuna eziologia identificata). Può anche essere confuso con altre sindromi epilettiche, in particolare la sindrome di Lennox-Gastaut (LGS) che è caratterizzata da crisi convulsive intrattabili miste refrattarie dal punto di vista medico. A differenza della LGS, le convulsioni nella sindrome epilettica r (20) causano convulsioni frequenti, violente e brevi di notte, di solito a partire dall'infanzia. A differenza della sindrome r (20), le crisi convulsive nell'epilessia notturna del lobo frontale autosomica dominante (ADNFE) possono essere facilmente controllate con farmaci antiepilettici. Il pattern EEG notturno in r (20) può anche avere caratteristiche sovrapposte di scariche continue di picchi e onde durante il sonno a onde lente (CSWS) e lo stato elettrico epilettico nel sonno (ESES). 1617

Diagnosi

La diagnosi della sindrome del cromosoma ad anello 20 può essere fatta riconoscendo alcuni tratti clinici caratteristici; tuttavia, la diagnosi definitiva richiede un test cromosomico delle cellule della persona colpita. Ciò è più facilmente possibile osservando il pattern cromosomico (cariotipo) nelle cellule del sangue, ma è possibile esaminare qualsiasi altro tessuto, compresa la pelle. Poiché l'analisi cromosomica o il test del cariotipo non è un'indagine di routine quando si manifesta per la prima volta l'epilessia, la diagnosi di sindrome r (20) può essere ritardata o non essere riconosciuta. In altre parole, alcune persone con epilessia difficile da controllare possono avere un cromosoma ad anello 20 ma non ne sono consapevoli. I pazienti con r non a mosaico (20) vengono spesso diagnosticati precocemente a causa della presenza di caratteristiche dismorfiche e del ritardo dello sviluppo che porta a test cromosomici precoci. Quasi tutti i genitori di individui con sindrome r (20) non hanno evidenza di sindrome r (20) nella propria analisi cromosomica del sangue. È stato riscontrato che alcuni individui, tipicamente parenti dei pazienti affetti, hanno un anello cromosomico 20 senza alcuna evidenza di sintomi. Il motivo per cui queste persone sono protette contro lo sviluppo dell'epilessia rimane sconosciuto. I test genetici più recenti come il microarray cromosomico (CMA) non rileveranno questa sindrome poiché l'aberrazione strutturale non può essere rilevata con questo metodo. Gli studi di neuroimaging e gli studi metabolici non sono rivelatori in questo disturbo. 18, 19 202122. Il monitoraggio video-EEG è prezioso per la diagnosi e l'identificazione dei pattern EEG caratteristici. Il monitoraggio EEG invasivo con elettrodi intracranici non è indicato poiché non è previsto il rilevamento di un focolaio epilettico discreto in una sindrome cromosomica.

Trattamento

La gestione dei bambini con r (20) è sintomatica. Il controllo delle crisi è molto importante. Le convulsioni sono in genere difficili da trattare. Il trattamento complessivo è più impegnativo nei pazienti con forma non a mosaico. Nelle forme a mosaico la risposta al trattamento può essere inversamente correlata alla percentuale di mosaicismo. I farmaci antiepilettici (DAE) sono il cardine e la prima linea di trattamento così come per altre sindromi epilettiche intrattabili. Dallo studio della letteratura pubblicata, nessun farmaco sembra essere migliore di qualsiasi altro farmaco ei pazienti sono spesso esposti a più farmaci antiepilettici. Inoltre, la risposta al trattamento non differisce tra i farmaci antiepilettici più vecchi e quelli più recenti. Purtroppo le convulsioni sono difficili da controllare con i farmaci antiepilettici e possono richiedere la considerazione di trattamenti alternativi.

Altre alternative al trattamento farmacologico antiepilettico sono la dieta chetogenica (KD) e la stimolazione del nervo vago (VNS). La chirurgia dell'epilessia non è un'opzione. L'epilessia nella sindrome r (20) non è suscettibile di chirurgia resettiva a causa della mancanza di aree epilettiche separate. La stimolazione del nervo vago ha avuto successo in alcuni casi riportati in letteratura. KD è una dieta ricca di grassi e povera di carboidrati utilizzata per altre epilessie infantili intrattabili. Non ci sono rapporti pubblicati sull'uso della dieta chetogenica in pazienti con sindrome r (20), tuttavia la sua efficacia e sicurezza sono ben stabilite in altre epilessie intrattabili come la sindrome di Lennox-Gastaut. Il ruolo di altri trattamenti non convenzionali dell'epilessia non è stabilito per il trattamento della sindrome r (20 )20 2324,25

L'esito a lungo termine della sindrome non è noto. Non è letale, tuttavia un paziente che ha frequenti crisi epilettiche è a rischio di altre complicanze dell'epilessia tra cui lo stato epilettico e la morte improvvisa inattesa nell'epilessia (SUDEP). Il miglior predittore è probabilmente il grado di controllo delle crisi.

Conclusione:

Il cromosoma ad anello 20 è una sindrome da epilessia parziale refrattaria con caratteristiche del lobo frontale. Si riconoscono due forme distinte il mosaico più comune e la rara forma non musiva. I pazienti con forma a mosaico non presentano dismorfismi che comportano ritardi nei test cromosomici e diagnosi ritardate. Al contrario, la forma non mosiac ha ritardo dello sviluppo e dismorfismi che portano a test cromosomici precoci e diagnosi precoci. La diagnosi definitiva può essere stabilita solo mediante il cariotipo cromosomico convenzionale con screening a mosaico. Nessuna delezione di materiale genetico è vista nelle forme a mosaico. Sono state riportate delezioni in pazienti con pazienti non a mosaico. Il trattamento è spesso difficile con crisi epilettiche refrattarie dal punto di vista medico con prognosi complessivamente migliore nel tipo a mosaico.

Riferimenti

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