O que é a síndrome r(20)?

Cromossomo de anel 20 A síndrome da epilepsia, também conhecida como síndrome r(20), é uma anomalia cromossômica rara resultante de uma quebra em cada braço do cromossomo 20, resultando na formação de anéis. Na síndrome r(20), o ponto de quebra da maioria dos pacientes está na região p13q13.33 do cromossomo 20. Duas formas distintas são reconhecidas, a síndrome de epilepsia em mosaico e não-mosaico em anel cromossômico 20. Esta síndrome é caracterizada por epilepsia medicamente intratável, convulsões noturnas sutis, problemas comportamentais e deficiência mental leve. Ao contrário de outras aberrações cromossômicas, o dismorfismo (malformação congênita maior ou menor) raramente é relatado.

Esta síndrome é, sem dúvida, uma condição subdiagnosticada. Dr. Borgaonkar e seus colegas da Universidade Johns Hopkins relataram pela primeira vez em 3 pacientes com síndrome do cromossomo 20 em anel em 1976. Desde então, apenas 60 casos de r(20) foram relatados na literatura. Até o momento ainda não há dados publicados sobre a incidência e prevalência desta síndrome. Este transtorno parece ser pan-étnico e não específico de gênero. Casos desta síndrome foram relatados em muitas partes diferentes do mundo envolvendo diferentes etnias. Quase todos os casos relatados são esporádicos, sem história familiar. No entanto, com cariotipagem cromossômica citogenética mais difundida em casos não etiológicos de epilepsia, mais casos de r(20) serão indubitavelmente reconhecidos.(1,2,3)

Epilepsia

A epilepsia é uma característica constante desta síndrome e, em muitos casos, é intratável e resistente aos medicamentos. A frequência das crises depende da porcentagem de mosaicismo com quase ocorrência de 100% na forma não-mosaica. As convulsões são do tipo complexo parcial e relatadas como episódios de medo súbito, alteração da consciência com olhar fixo, automatismos orais, comportamento automático não especificado, sintomas motores focais e/ou virar a cabeça. Mudanças sutis de comportamento noturno, como alongamento, fricção e giro, foram observadas que se assemelham ao comportamento normal de excitação. Além disso, convulsões sutis noturnas (SNS) e convulsões sutis noturnas do lobo frontal (SNFLS) também são relatadas. As convulsões são muitas vezes difíceis de controlar com medicamentos antiepilépticos. ^{4, 5, 6, 7, 8} As convulsões noturnas são uma ocorrência frequente nesta síndrome. As convulsões muitas vezes podem ser de longa duração com intensidade crescente e minguante. Crises tônico-clônicas generalizadas secundárias são raramente observadas.

Eletroencefalografia (EEG)

O Eletroencefalográfico (EEG) dos casos de síndrome r(20) descritos na literatura médica podem mostrar rajadas freqüentes de ondas teta de contornos nítidos e corridas prolongadas de lentidão frontal dominante de alta voltagem, misturadas com picos frontais ou ondas agudas. EEG padrões na síndrome r(20) foram delineados como estado de mal epiléptico não convulsivo. Esses padrões característicos podem ser combinados com grandes porções de aparência normal EEG atividade (9, 10). Execuções prolongadas de complexos interictais bifrontais de ondas agudas e lentas são observadas em registros de sono prolongados e podem representar um fenômeno patognomônico. EEG padrão (11).

Cognição e Comportamento

A cognição geralmente é normal antes do início da epilepsia, mas existe a possibilidade de comprometimento mental se as convulsões forem frequentes e persistentes. Indivíduos podem ter cognição normal apesar dos períodos de epilepsia mal controlada e outros podem ter profundas dificuldades de aprendizagem e necessitar de ajuda em todos os aspectos da vida diária. Os problemas comportamentais podem variar desde pequenas dificuldades de concentração e atenção com altos níveis de atividade até problemas profundos. Várias das crianças relatadas na literatura médica foram descritas como tendo períodos de comportamento muito difícil, muitas vezes associados a um controle deficiente das crises. O comportamento e as dificuldades cognitivas variam com o tempo e podem piorar com o aumento das convulsões. No entanto, a criança pode recuperar essas habilidades perdidas com melhor controle das convulsões. .¹²

Recursos

As malformações maiores e menores, incluindo o dismorfismo facial, são sutis ou ausentes na forma de mosaico. Pacientes com anel não mosaico 20 frequentemente apresentam características dismórficas e baixa estatura. Em contraste, pacientes com a forma de mosaico mais comum parecem fisicamente normais. Essa falta de características dismórficas na síndrome do anel 20 em mosaico e a omissão de testes cromossômicos em pacientes leva ao diagnóstico tardio (13). Raros casos de síndrome mosaico r(20) com características dismórficas publicados na literatura consistiram em microcefalia (a circunferência da cabeça é menor que o normal porque o cérebro não se desenvolveu adequadamente ou parou de crescer), plagiocefalia (crânio deformado), más oclusões dentárias (desalinhamento dos dentes e/ou relação incorreta entre os dentes das duas arcadas dentárias), micrognatia (é uma pequenez anormal da mandíbula inferior), orelhas em forma de couve-flor e características faciais grosseiras com pálpebras oblíquas (obliquamente para baixo e para fora). ^14, 15

A síndrome de epilepsia do cromossomo 20 em anel é frequentemente diagnosticada como transtorno de epilepsia parcial do lobo frontal idiopático/criptogênico (sem etiologia identificada). Também pode ser confundida com outras síndromes de epilepsia, mais notavelmente a síndrome de Lennox-Gastaut (LGS), que é caracterizada por convulsões intratáveis mistas refratárias ao medicamento. Ao contrário da LGS, as convulsões na síndrome de epilepsia r(20) causam convulsões frequentes, violentas e breves à noite, geralmente começando na infância. Ao contrário da síndrome r(20), as convulsões na epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante (ADNFE) podem ser facilmente controladas com drogas antiepilépticas. O noturno EEG O padrão em r(20) também pode ter características sobrepostas de descargas contínuas de pico e onda durante o sono de ondas lentas (SCWS) e estado de mal epiléptico no sono (ESES). ^16, 17

Diagnóstico

O diagnóstico da síndrome do cromossomo 20 em anel pode ser feito pelo reconhecimento de certas características clínicas características; no entanto, o diagnóstico definitivo requer testes cromossômicos das células da pessoa afetada. Isso é feito mais facilmente observando o padrão cromossômico (cariótipo) nas células sanguíneas, mas qualquer outro tecido, incluindo a pele, pode ser examinado. Como a análise cromossômica ou o teste do cariótipo não é uma investigação de rotina quando a epilepsia se apresenta pela primeira vez, o diagnóstico da síndrome r(20) pode ser tardio ou não ser reconhecido. Em outras palavras, algumas pessoas com epilepsia de difícil controle podem ter um cromossomo 20 em anel, mas não sabem disso. Pacientes com r(20) não-mosaico são frequentemente diagnosticados mais cedo devido à presença de características dismórficas e atraso no desenvolvimento levando a testes cromossômicos precoces. Quase todos os pais de indivíduos com síndrome r(20) não têm evidência de síndrome r(20) em sua própria análise de cromossomos sanguíneos. Alguns indivíduos, geralmente parentes de pacientes afetados, apresentaram um cromossomo 20 em anel sem qualquer evidência de sintomas. Por que essas pessoas são protegidas contra o desenvolvimento de epilepsia permanece desconhecida. Testes genéticos mais recentes, como o microarray cromossômico (CMA), não detectarão essa síndrome, pois a aberração estrutural não pode ser detectada por esse método. Estudos de neuroimagem e estudos metabólicos não são reveladores neste distúrbio. 18,19 ^20, 21, 22. Vídeo-EEG monitoramento é valioso no diagnóstico e identificação de características EEG padrões. Invasivo EEG o monitoramento com eletrodos intracranianos não é indicado, pois não se espera que seja detectado foco epiléptico discreto em uma síndrome cromossômica.

Tratamento

O manejo de crianças com r(20) é sintomático. O controle das convulsões é muito importante. As convulsões são tipicamente difíceis de tratar. O tratamento geral é mais desafiador em pacientes com forma não-mosaica. Nas formas de mosaico, a resposta ao tratamento pode se correlacionar inversamente com a porcentagem de mosaicismo. As drogas antiepilépticas (DAEs) são a base e a primeira linha de tratamento, assim como para outras síndromes epilépticas intratáveis. A partir do estudo da literatura publicada, nenhum medicamento parece ser melhor do que qualquer outro medicamento e os pacientes são frequentemente expostos a vários medicamentos antiepilépticos. Além disso, a resposta ao tratamento não difere entre os DEAs mais antigos e os mais novos. Infelizmente, as convulsões são difíceis de controlar com medicação antiepiléptica e podem exigir a consideração de tratamentos alternativos.

Outras alternativas ao tratamento com drogas antiepilépticas são a dieta cetogênica (KD) e a estimulação do nervo vago (VNS). A cirurgia de epilepsia não é uma opção. A epilepsia na síndrome r(20) não é passível de cirurgia ressectiva devido à falta de áreas epilépticas discretas. A estimulação do nervo vago foi bem sucedida em alguns casos relatados na literatura. KD é uma dieta rica em gordura e pobre em carboidratos usada para outras epilepsias infantis intratáveis. Não há relatos publicados sobre o uso de dieta cetogênica em pacientes com síndrome r(20), porém sua eficácia e segurança estão bem estabelecidas em outras epilepsias intratáveis como a síndrome de Lennox-Gastaut. O papel de outros tratamentos não convencionais da epilepsia não está estabelecido para o tratamento da síndrome r(20)20 ^23, 24,25

O resultado a longo prazo da síndrome não é conhecido. Não é letal, no entanto, um paciente que tem crises epilépticas frequentes corre o risco de outras complicações da epilepsia, incluindo estado de mal epiléptico e morte súbita inesperada na epilepsia (SUDEP). O melhor preditor provavelmente será o grau de controle das convulsões.

Conclusão:

O cromossomo em anel 20 é uma síndrome de epilepsia parcial refratária com características do lobo frontal. Duas formas distintas são reconhecidas o mosaico mais comum e a forma não-mosaica rara. Pacientes com forma em mosaico não apresentam dismorfismo levando a testes cromossômicos tardios e diagnósticos tardios. Em contraste, a forma não-mosíaca apresenta atraso no desenvolvimento e dismorfismos levando a testes cromossômicos precoces e diagnóstico precoce. O diagnóstico definitivo só pode ser estabelecido por cariotipagem cromossômica convencional com triagem em mosaico. Nenhuma deleção de material genético é observada nas formas de mosaico. Deleções foram relatadas em pacientes com pacientes sem mosaico. O tratamento é muitas vezes difícil com crises contínuas refratárias aos medicamentos com melhor prognóstico geral no tipo mosaico.

Referências

1. Borgaonkar DS, Lacassie YE, Stoll C. Utilidade do catálogo cromossômico no delineamento de novas síndromes. Defeitos de nascença Orig Artic Ser. 1976;12(5):87-95.↑
2. Hosain S, Síndrome de Epilepsia do Cromossomo 20 em Anel: Revisão. Avanços em neurociência clínica e reabilitação Volume 9: Número 1, março de abril de 2009.
3. Hosain S, Conlin L, Spinner N. Anel Cromossomo 20 Síndrome de epilepsia. An Overview.J Pediatric Epilepsy: Vol 1, (1) 2011.
4. Augustijn PB, Parra J, Wouters CH, Joosten P, Lindhout D, van Emde Boas W. Síndrome de epilepsia do cromossomo 20 em anel em crianças: características eletroclínicas. Neurologia. 25 de setembro de 2001;57(6):1108-11.↑
5. Inoue Y, Fujiwara T, Matsuda K, Kubota H, Tanaka M, Yagi K, Yamamori K, Takahashi Y.Ring cromossomo 20 e status epilepticus não convulsivo. Uma nova síndrome epiléptica. Cérebro. 1997 Jun; 120 (Pt 6): 939-53.↑
6. Canevini MP, Sgro V, Zuffardi O, Canger R, Carrozzo R, Rossi E, Ledbetter D, Minicucci F, Vignoli A, Piazzini A, Guidolin L, Saltarelli A, dalla Bernardina B. Anel cromossômico 20: um distúrbio cromossômico associado a um padrão eletroclínico específico. Epilepsia. 1998 set;39(9):942-51.↑
7. de Falco FA, Olivieri P, de Falco A, Concolino D, Battaglia F, Verardi R, Grande G, Stabile M. Evolução eletroclínica na síndrome de epilepsia do cromossomo 20 em anel: um caso com características fenotípicas graves acompanhado por 25 anos. Apreensão. 2006 set;15(6):449-53. Epub 2006 27 de junho.↑
8. Ville D, Kaminska A, Bahi-Buisson N, Biraben A, Plouin P, Telvi L, Dulac O, Chiron C. Padrão precoce de epilepsia na síndrome do cromossomo 20 em anel. Epilepsia. 2006 mar;47(3):543-9.↑
9. Kobayashi K, Ingaki M, Sasaki M, Sugai K, Ohta S, Hashimoto T. Personagens EEG achados na síndrome do anel 20 como diagnóstico. Eletroencefalografia Clin Neurophysiol 1998 Out:107 258-262.↑
10. Petit J, Roubertie A, Inoue Y, Genton P. Status não convulsivo na síndrome do cromossomo 20 em anel: uma ilustração em vídeo de 3 casos. Distúrbio Epiléptico. 1999 Dez;1(4):237-41.↑
11. Daber R, Conlin L, Leonard L, Hosain S, Spinner N. Ring Chromosome 20. Revisão. Sou J de genética médica. (2012).
12. Herrgard E, Mononen T, Mervaala E, Kuusela L, Aikia M, Stenback U, Paakkonen L, Airaksinen RL, Kalviainen R. Epilepsia mais grave e comprometimento cognitivo na prole de uma mãe com mosaicismo para o cromossomo 20 do anel. Epilepsia Res. 2007 Jan;73(1):122-8.↑
13. Conlin L, Kramer W, Hutchinson A, Li X, Reithman H, Scheffer I, Berkovic S, Hosain S, Spinner N, A análise molecular da síndrome do cromossomo 20 em anel revela 2 grupos distintos de pacientes. J Med Genetics: 10:1136/jmg.2010
14. Garcia DM, Ortiz R, Gomez A, Barriuso E. Síndrome do cromossomo 20 em anel com epilepsia e características dismórficas: relato de caso. Epilepsia. 2001 dez;42(12):1607-10.↑
15. Macleod S, Mallik A, Tolmie JL, Stephenson JB, O'Regan ME, Zuberi SM.
    Fenótipos eletroclínicos de distúrbios cromossômicos associados à epilepsia na ausência de dismorfismo. Cérebro Dev. 2005 mar;27(2):118-24.↑
16. Combi R, Dalpra L, Tenchini ML, Ferini-Strambi L. Epilepsia do lobo frontal noturna autossômica dominante. Uma visão crítica. J Neurol 2004 Ago; 251(8): 923-34↑
17. Steinlein, OK, Mulley JC, Propping P, Wallace RH, Phillips HA, Sutherland GR, Scheffer IE, Berkovic SF. Uma Mutação Missense no Receptor Neuronal de Acetilcolina Alfa para Subunidade Está Associada à Epilepsia do Lobo Frontal Noturna Autossômica Dominante. Nat Genet 1995 11: 201-203↑
18. Kosztolanyi, G. A “síndrome do anel” existe? Uma análise de 207 relatos de casos em pacientes com autossomo em anel. Hum Genet. 1987 fev;75(2):174-9. 12.↑
19. Serrano-Castro PJ, Aguilar Castillo MJ. Em relação a: 'Mosaicismo e início de convulsão na síndrome do cromossomo 20 em anel'. Acta Neurol Scand. 2005 set;112(3):202;↑
20. Yamadera H, Kobayashi K, Sugai K, Suda H, Kaneko S. Um estudo do cariótipo do cromossomo 20 do anel com epilepsia. Psiquiatria Clin Neurosci. 1998 fev;52(1):63-8. Análise. ↑
21. Garcia-Cruz D, Vasquez AI, Perez-Rulfo D, Davalos NO, Penaloza J, Garcia-Ortiz JE, Patino-Garcia B, Sanchez-Corona J. Síndrome do anel 20 e perda de regiões teloméricas. Ana Genet. 2000 43(3-4): 113-6↑
22. Nishiwaki T, Hirano M, Kumazawa M, Ueno S. Mosaicismo e fenótipo na síndrome do cromossomo 20 em anel. Acta Neurol Scand. 2005 março;111(3):205-8↑
23. Alpman A, Serdaroglu G, Cogulu O, Tekgul H, Gokben S, Ozkinay F. Síndrome do cromossomo 20 em anel com epilepsia intratável. Dev Med Child Neurol. 2005 maio;47(5):343-6.↑
24. Parr JR, Pang K, Mollett A, Zaiwalla Z, Selway R, McCormick D, Jayawant S.Epilepsy responde à estimulação do nervo vago na síndrome do cromossomo 20 em anel. Dev Med Child Neurol. Janeiro de 2006;48(1):80 ↑
25. Chawla J, Sucholeiki R, Jones C, Silver K. Epilepsia intratável com síndrome do cromossomo 20 em anel tratada com estimulação do nervo vago: relato de caso e revisão da literatura. J Criança Neurol. 2002 Out;17(10):778-80.↑